INSCRIPTION déplacement Finale Challenge Elite

Le Basket Pays de Redon organise un déplacement pour assister à la finale du challenge Elite Bretagne de nos U20M
ESR Basket PAYS DE REDON contre EB ST BRIEUC
le samedi 21 Mai 18h45 à HENNEBONT
Prix du transport 6€
ceci est un formulaire de pré-inscription
Votre inscription sera définitive à réception du règlement
ATTENTION le nombre de place est limité
DATE LIMITE D'INSCRIPTION LE 20 Mai
RDV parking arrière du complexe - Redon pour un départ impératif à 15h45

Nom (du responsable si groupe) :	Nom (du responsable si groupe)	*
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N° portable :	N° portable	*
Nombre: Personnes x 6€ :	*
Nombre: Personnes x 6€ :	Faire un choix	*
Si autres personnes (liste des noms et prénoms) :	Si autres personnes (liste des noms et prénoms)
Adresse mail :	Adresse mail	*
Autorisation parentale pour les mineurs :
Autorisation parentale pour les mineurs :	J'autorise mon fils, ma fille à participer à la sortie Finale Challenge Elite organisé le samedi 21 Mai 2016 à Hennebont et autorise le responsable de la sortie à faire pratiquer toute intervention chirurgicale d'urgence ; et décharge la direction du club de toute responsabilité pour tout incident ou tout accident du fait du mineur lui-même.
Droit à l'image :
Droit à l'image :	J’autorise l'ESR basket à utiliser librement les photos de mon enfant qui seront prises dans le cadre de ces activités (sans demander ni rémunération, ni droit d’utilisation). Les éventuels commentaires ou légendes accompagnant la reproduction ou la représentation de photos ne devront pas porter atteinte à son image et/ou à sa réputation.

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